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神經生理心理學與耳鳴-耳鳴診斷和康復---上海南京西路助聽器021-62171386
發布時間:2020/6/14  閱讀次數:343  字體大小: 【】 【】【

神經生理心理學與耳鳴-耳鳴診斷和康復

20世紀70年代以前,人工耳蝸,對耳鳴的研究多拘泥于耳鼻咽喉科學及聽力學范疇,始終難以全面地探討耳鳴的發生機制或評價耳鳴的診斷與治療。隨著臨床醫學的發展,耳鳴逐漸成為一個獨立的專業,涉及眾多臨床及基礎研究領域,如基礎醫學、神經科學、心理學、核醫學、臨床醫學以及聽力學等,各學科對耳鳴的研究逐漸深入,使之得到進一步的理解和闡述。

1 耳鳴的神經生理心理學說

Hazell[1]是耳鳴神經生理心理學模式(neu rophysioIogicaImodel,NBM)的倡導者,這一學說在國際上得到了較為廣泛的認同,本學說較之外毛細胞損傷學說能更好地解釋耳鳴的現象,其動物試驗結果亦較為完善。耳鳴的產生機制正如Jastrebof的耳鳴模式圖所示[2],即聽覺系統中不正常的神經活動一旦被皮層下中樞察覺,大腦皮層即把此作為一個重要的信號而加強對它的感知并作出評價,隨后由于自主神經系統和邊緣系統的參與而產生了消極的認識和負面的情緒,并進一步加強了對耳鳴的關注,隨時捕捉注意耳鳴的相關變化;耳鳴的感受會自動產生緊張、心煩和害怕的情緒,而不良情緒狀態又會再次誘發對于耳鳴的感知,造成耳鳴和不良情緒之間的惡性循環。耳鳴與心理因素緊密相關,耳鳴可使患者產生一系列心理障礙,心理障礙又可以反過來使耳鳴加重;颊叩男睦頎顟B與神經類型均與耳鳴有著不可分割的聯系。心理問題不僅引起情緒的變化還可對耳鳴有所影響,耳鳴又經過邊緣系統對下丘腦的影響對植物神經系統和內分泌腺體的功能產生影響并引發疾病。耳鳴對下丘腦的影響也可以通過垂體和遞質而對免疫細胞起作用來引起疾病,還可以由大腦影響錐體外系,使骨骼、關節和肌肉功能異常。目前國內已有學者對耳鳴患者進行心理調查,發現225例耳鳴患者中因心理因素引起的耳鳴約占21%,心理因素在耳鳴發病的過程中起著重要作用[3]。

2 耳鳴與聽皮層神經的可塑性研究及耳鳴形成機制假說

制假說Bartels等[4]在新近研究中描述了耳鳴形成過程中大腦神經的可塑現象,提出聽覺傳導通路交替的傳人和輸出可視為一連串事件的啟動因子,最終在聽覺神經系統的中樞層產生耳鳴。神經系統的可塑性變化包括突觸形態變化所產生的異常神經連接。此外,神經的可塑性影響可分為早期轉變和后期轉變。靜止突觸的暴露、抑制作用的減少和通過軸突的萌發而產生的新連接,在早期是神經可塑性的表現,其結果是造成后續神經活動的蔓延及中樞神經系統超興奮區域的發展。聽覺通路結構中,張力感受區域(耳蝸背核、下丘和聽覺皮層)的重塑過程是神經可塑性的后期表現?梢酝ㄟ^刺激身體感覺系統及視覺系統,對一些患者的耳鳴進行調節。在中樞處于高敏的狀態下,聽覺中樞若錯將自發性放電活動誤解為聲音,則會產生耳鳴。錯覺性疼痛的機制和耳鳴的病理生理過程相近似,證實了慢性耳鳴是一種聽覺錯覺的理論。聽覺系統的功能重組和大腦聽覺皮層的可塑性特征也可能與耳鳴的形成機制有關。

有關耳鳴形成機制的假說甚多。有學者提出主觀性耳鳴應為聽覺系統外周部分的耳蝸病變所致, 由v一氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)介導的傳人下丘抑制作用減弱,因而傳人聽覺的異常信號可能被感覺成耳鳴。另一些學者認為,在耳鳴的形成過程中,外周因素只是初步的起因,而擔當主導作用的是耳鳴在聽覺傳導徑路上,反射弧傳出和傳人神經纖維調控著毛細胞所發放的神經:中動,某一傳導徑路受損可致反射弧所控制的神經興奮過度,從而產生耳鳴,此過程與癲癇的狀態有相似之處, 因此耳鳴可稱為感覺性癲癇,可能發源于腦內的某些部位。通過各級中樞作用而與大腦皮層緊密聯系,因此耳鳴是一種中樞現象?傊,諸多臨床及實驗研究均表明耳鳴涉及多種相關因素。

3 耳鳴的核醫學及其相關研究

目前,臨床放射診療技術已不斷發展和完善,其對中耳及內耳結構的顯示越來越清晰。隨著檢測方法和手段的逐漸深入和多樣化, 現代核醫學亦已逐步應用于耳鳴的檢測研究。近年有學者將正電子發射斷層顯像技術(positron emission tomog raPh,PET)及單光子計算機X射線斷層攝影技術(single photon emission computed positron tomography,SPECT)應用于耳嗚的研究,結果顯示相關結構與功能之間存在著一定的關系。上述檢測技術在提高耳鳴診斷的準確性的同時,還提供了一些顯示耳嗚治療效果的監測系統數據。PET利用最先進的腦成像技術測定腦部血流及葡萄糖代謝率并經掃描成像,以此來觀察顳橫回局部葡萄糖代謝率的改變。1996年Arnold等 首次將PET用于耳鳴研究,提出耳嗚與左側優勢初級聽皮層的代謝活動增加有關。此后,Lockwood等 研究發現,耳鳴響度增強時對側聽皮層腦血流量增加,反之則減少。耳嗚與聽覺系統和邊緣系統間的異常構成聯系,可導致厭煩情緒產生。耳嗚與顳橫回、顳上回、顳下回及海馬等腦區活動有關。耳嗚可能最先產生于耳蝸,隨后的病理過程主要是在中樞,PET測試時耳鳴患者顳葉聽覺皮層和大腦局部葡萄糖代謝率增加均提示耳鳴與中樞之間關系密切,PET測試可為耳嗚的研究及療效判定提供客觀指標。

除此之外,還有學者應用核醫學檢測技術發現了一些與大腦神經受體及神經化學研究有關的耳嗚特殊臨床類型及亞型產生機制的信息,提出一項新的鼓室內給藥治療耳蝸型耳嗚的治療方案。該研究發現神經保護類藥物在控制耳嗚方面的作用,并且提出了有關苯二氮卓類缺乏的假說[7]。

關于聽覺錯覺的神經編碼研究表明感知方面存在著特別神經編碼的可能性。耳D-~4000 Hz的慢電磁波在某些部位具有加強的特征,在短時的慢波加強過程中研究Y光譜的活動。選擇實施腦磁波照射后5分鐘的26個耳嗚樣本及21個對照樣本進行研究,政策法規,結果如下:① 暴露于慢波下兩組Y光譜的活動均有加強;②耳鳴患者中Y光譜更為明顯;③ 活動主要集中在55 Hz決定了耳嗚的側別;谀壳昂图韧难芯拷Y果得出結論,耳蝸損傷或類似于外周輸入的去傳人作用激發了中樞聽覺系統的重組,并產生了聽覺層流高層部分震蕩動力學上永久的變化。這種改變表現為加強的慢波,其結果反映了活動皮質丘腦和皮質邊緣的交互作用。這種增強促進并維持了Y光譜的活動,相當于對聽覺感覺模式的神經編碼[8]。

4 聽覺敏感和恐聲癥與耳鳴及耳聲發射檢測間的關系

耳鳴涉及聽覺系統和某些腦區的異常,常引起較強的、不易淡化的情緒反應,并伴有不同亞型的聽覺過敏現象。在聽覺傳導通路上最有可能產生耳嗚的部位是耳蝸外毛細胞,應用耳聲發射技術可檢測其功能, 目的是探討耳鳴伴蝸性聽力減退患者的畸變產物耳聲發射(distortion product otoacoustic emission,DPOAE)參數特征,評價耳蝸功能及耳嗚的發生起源,了解DPOAE參數變化對聽覺過敏及恐聲癥的影響[9]。樣本取842例蝸性聽力損失伴耳嗚的患者以及21例蝸性聽力損失無耳嗚的患者。根據聽力學檢測結果,將耳嗚患者分為聽覺過敏亞組和恐聲癥亞組以及二種癥狀均無的亞組。研究結果發現,DPOAE幅值是評價蝸性聽力損失伴耳嗚患者的重要參數。耳嗚伴蝸性聽力損失患者DPOAE的幅值下降,聾校德育,證實耳蝸外毛細胞受到損傷。相對于“每倍頻程兩點測試法” 而言, “精細結構測試法”在每倍頻程中增加了f2的量,因而可以為研究提供更多的信息。并顯示了耳鳴組與對照組之間的差異。DPOAE的I/O增長率曲線不能作為評價耳嗚伴蝸性聽力損失以及聽覺過敏和恐聲癥患者DPOAE的唯一參數。聽覺敏感對DPOAE的幅值有明顯的影響,耳嗚組DPOAE的幅值基本上皆有不同程度的增長。至今對于聽覺敏感和恐聲癥尚無肯定的客觀檢測和衡量方法,亦未完全闡明耳嗚與其形成之間的關系,DPOAE有助于該項研究與耳嗚的治療,具有較好的臨床應用前景。

5 耳鳴再訓練分類法

耳鳴的再訓練治療(tinnitus retraining therapy,TRT)亦稱耳鳴習服治療,是基于Jastreboff的耳嗚神經生理心理學新理念所設計的一種治療耳鳴的方式,患者在心理醫師和耳科醫師的咨詢指導與適當治療下,打斷大腦皮層與邊緣系統之間己形成的耳嗚反饋的惡性循環圈,降低人體對于耳嗚的異常敏感反應,通過對耳嗚的認知能力與適應過程的重建,最終達到治療耳嗚的目的[10]。耳嗚掩蔽治療是TRT療法中采用聲音治療的一種有效方法。TRT要求在治療開始前,首先采用Jastreboff提出的耳嗚再訓練分類法(tinnitus retraining therapy categories,TRTC),將耳嗚根據輕重程度而分級。針對耳嗚再訓練分類法,Jastreboff又提出依據耳嗚分類診斷標準來選擇適當的耳嗚治療模式,即耳嗚診斷治療分類法(表1)。

表1耳鳴再訓練分類方法和耳鳴診斷治療分類法


神經生理心理學與耳鳴-耳鳴診斷和康復


根據耳嗚的輕重程度選擇適宜的治療方法,從心理咨詢模式、助聽器選配模式到耳嗚掩蔽器治療模式,無論選擇那種治療方式,咨詢都是其治療前不可缺少的必要程序。心理咨詢可讓患者了解精神緊張與耳嗚之間的因果關系,隨時注意有意識地進行自我放松,學會在生活中摸索出一套適合自己的放松調試方法。聽力損失使患者總是處于一個安靜的環境中,患者總是盡力地去聽,增加了患耳對耳嗚的感知,并減少了他們對耳嗚的適應能力。助聽器雖不能掩蔽耳嗚聲,但助聽器可以讓患者較容易地聽到更多的聲音。一定的聲刺激可能會使耳嗚加重,亦可能使其減輕,部分聽覺過敏患者可經耳嗚掩蔽器或噪聲掩蔽器治療收到一定的療效,因此選擇適合于不同個體的個體化治療方案, 可滿足不同層次患者的需求并收到良好的療效。

消極的認識會產生負面情緒,鼓勵患者在充分認識耳嗚的同時積極治療,并逐漸適應耳嗚。避免寂靜,是耳鳴治療的重要因素。認知重組以及適時和適量的接觸聲音,可促進患者對于噪聲環境的習慣化,耳嗚的認知行為療法可使耳嗚患者在生活質量方面有顯著改善,有益于控制耳嗚[11]。

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